(20____)_______字第_______号
继承人：_______，男，_______年___月___日出生，住_______省_______市_______街_______号。
被继承人：_______，男，_______年___月___日出生，生前住_______省_______市_______街_______号。
查_______于_______年____月____日在_______(地名)死亡，死亡后在_______(地名)留有遗产房屋_______间，死者生前立有遗嘱。根据死者遗嘱，死者_______的遗产应由_______继承。
北京市_______公证处
公证员(签名)______________
_______年_______月_______日
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